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幼儿期 小儿复发性腹痛的治疗
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发布时间：2009-11-12 13:12:22
至少3个月内有3次以上腹痛发作.
根据病因的不同,复发性腹痛(RAP)可分为3种类型,即精神性,器质性和功能性
。发病率
一般儿科人群的发病率稍＞10%,男女儿童之比为3:4.RAP在4~5岁以前少见,最
多发生在8~10岁儿童。女孩到青春期可出现第2个发病高峰。
RAP中80%~90%是精神性的,虽然准确的发病率不清楚,但器质性和功能性RAP的
发病率大致相等(各为5%~10%)。
病因学和病理生理学
精神性RAP似乎与紧张,忧虑或抑郁有关.它的病理生理还不清楚.造成精神紧张
的因素是相对的,对RAP敏感的患者似乎很容易紧张,可能是由于家里的事情(如最近
生病,经济问题,分离和丢失)或学校的事情(如担心自己的表现,与教师和同学间的
相互关系).RAP本身又因新的问题(如经常的缺席,被同学孤立)或与以前存在的问题
相混合(如同胞间的对立)更加引起紧张.
器质性RAP是由于器官功能失调,最常见的是肠道炎症,慢性阑尾炎,消化性溃疡
,幽门螺杆菌感染,寄生虫(尤其是在流行区),泌尿道疾病和镰状细胞病.对青春期女
孩应考虑盆腔炎和卵巢囊肿.其他常见的原因列于表268-1.
功能性RAP是体质和环境诸因素相互作用的结果而导致的无疾病器官发生异常
或功能改变.有些人发生腹痛而另一些人不发生的原因还不知道.也许是忧虑改变了
植物神经和胃肠道功能,引起易感患者的疼痛.
症状和体征
精神性RAP腹痛可能每日发作,也可1周或1月内发作几次,偶尔在几周或几个月
内不发作.腹痛大多不剧烈,一般是模糊而难以确定的,但有时为痉挛性疼痛,绞痛或
者剧痛,锐痛.虽然有些病人因不适而早醒,但夜间痛醒者少见.疼痛部位多为脐周,
疼痛部位离脐部越远,器质性病变可能性越大.不过,这种现象不具有诊断意义,而且
精神性腹痛又非常像某些综合征.一个明显的区别是,症状没有或很少有变化.对腹
痛部位和类型的任何变化都需要立即作出评价,因为可能有急腹症参与其中.
器质性RAP表现为持续不断的或周期性的(与一定的活动或饮食有关的)疼痛,部
位局限,多见于脐部以外部位,并向背部放射.夜间发作能把小儿从睡眠中痛醒.相关
表现根据疾病的不同有差异,包括反复的或持续的发热,黄疸,大便粘稠度,颜色和形
状的变化,便血,呕吐,呕血,腹胀,关节症状,食欲的变化和体重减轻.
功能性RAP根据潜在疾病而不同：乳糖酶缺乏,常见绞痛和腹胀；经期疼痛,常
见下腹部绞痛；良性卵巢囊肿破裂时,隐痛可持续1~2小时.
诊断
RAP有持续性,复发性,长期性可与急腹症区别.然而鉴别RAP是精神性,器质性,
还是功能性的是很困难的.
病史了解应从初次疼痛发作开始,疼痛的频率,性质,部位；与饮食,排便,排泄
的关系；各种治疗的结果(如改变体位,家庭治疗,OTC或处方药物的治疗).从父母(
或其他照料孩子的人员)处取得的资料也有帮助.他们对腹痛发生及如何发生的不同
意见,有助于观察家庭状况对患儿的影响,并且可以有助于提供一种使家长也满意的
腹痛处理的方法.强调父母一起参与在疼痛突发,持续,克服中的潜在作用.
精神性RAP缺乏持续的肠道症状,发热,体重减轻或生长迟缓.然而这些表现不是
特定的.常见的相关症状有头痛,头晕(非眩晕),面色苍白和出汗.疲劳,厌食,恶心,
呕吐,腹泻,便秘和肢体疼痛也比器质性或功能性RAP少见.
精神性RAP的社会心理特征包括不成熟,过分依赖父母,忧虑或抑郁,恐惧,紧张
和过分挑剔.常常由于孩子在家里的特殊地位(如为独生子女,同胞中最小,在众多同
胞中是唯一的男孩或女孩)或由于疾病问题(腹绞痛,喂养困难),父母常把这些孩子
当作特殊人物看待.父母对孩子常是过分关切,溺爱,言听计从和全力满足他们的要
求.应注意任何可能的诱因(如疾病,家庭不和,父母分居或死亡,上学引起的紧张)；
第一次发作获得的好处(由于疼痛儿童避免了什么)或再次发作获得的好处(由于生
病获得的社会心理收益)的证据；以及儿童的人格特征.学校的记录可以揭示疼痛对
班级中每天活动的影响.
家族史中常有慢性躯体性不适或疼痛,消化性溃疡,头痛,"神经质"或抑郁病患
者.家族史还应包括家庭成员,尤其是父母在相近年龄时患过的相关的疾病或类似的
问题。
大多数病儿开始时并无体征.在作出诊断之前,在疼痛发作时应充分观察和检查
有无腹胀,以免疏漏任何器质性病变的体征.除了触诊时脐部不适外,常无其他体征
。对小年龄儿童,全身体格检查应在父母都在场的情况下进行,并给他们检查做得仔
细而彻底的印象。如果是青春期或大龄儿童的不适,应有同性别的父母参加检查。
在初次就诊和随后的随访中,儿童和家长应记录下任何一次的疼痛,包括它的性
质,强度,持续时间,促发因素；饮食；排泄；以及进行的任何治疗及其结果。这些
记录常可揭示不适当的行为方式和对疼痛的夸大表现,有助于诊断。一旦诊断确定
,应避免反复检查,免得病儿特别注意或夸大那些体征,或暗示医生对诊断缺乏信心
。
器质性RAP,如果有怀疑,应进行适当的检查。化性溃疡常被遗漏,这是因为成年
患者所表现的进食与上腹部疼痛的特殊关系在儿童中少见(见下文消化性溃疡)。U
TI,如不进行特殊化验,也会被遗漏,因为主诉的疼痛来自腹部或盆腔而没有指来自
胁腹部或尿道。
功能性RAP最好通过详细的病史,确定相关症状或促发因素(例如,回顾24小时饮
食以确定食物过敏或饮食不当是否是疼痛的原因,月经史等)来进行诊断.功能性RA
P鉴别包括：饮食不当,上厕所训练不够,使用一般的坐便器(可能因太大,孩子害怕
掉下去)导致便秘或大便潴留和大便失禁,痛经,经间痛,以及患者在10~20岁之间出
现的乳糖酶活性生理性下降继发的乳糖耐受不良,由于疼痛发生在喂奶或奶制品2小
时以后,所以开始往往不会疑及乳糖耐受不良。
实验室检查
应尽快进行,以减轻患儿和父母的忧虑,不过,检查应仅限于寻找最常见的器质
性或功能障碍性腹痛的原因.开始的检查应以临床现象为指导,包括血红蛋白,红细
胞压积,血涂片,白细胞计数和血沉；尿分析和尿细菌培养；大便检查包括虫卵,寄
生虫,幽门螺杆菌,血液,pH及还原物质；结核菌素实验；肝功能检查；血清淀粉酶
；以及腹部X线平片.如果没有临床证据的支持则不应进行进一步的检查,包括胃肠
道或泌尿道造影,脑电图或内镜等检查。
预后和治疗
精神性RAP长期预后不容乐观,没有哪种治疗方法是绝对成功的。有些小儿以后
发生各种各样的身体疾患或情绪障碍。器质性和功能性RAP的预后取决于原发疾病
。
精神性RAP需要医生和家庭间的相互信任。化验检查项目以及选择这些项目的
理由均应向患者和家长交代清楚,检查结果也应该告诉患者和父母。
即使在第一次初诊时医生已相当肯定腹痛是神经性的,但提出特异性治疗还为
时过早。大多数父母非常关心器质性病因,除非通过充分的检查解除父母的顾虑,否
则他们不大可能顺利地配合执行行为疗法的方案。一旦得知实验室检查结果,就应
安排复诊。应该让他们充分认识到小儿没有危险,父母及患儿所关心的问题应给予
解释。医生应该解释检查结果和问题的本质,描述疼痛是怎样产生的以及孩子对它
的感觉,如孩子有在紧张时对疼痛敏感的体质(就像背疼,紧张性头疼)。几乎无一例
外的是,其他家庭成员也可能被确认有类似问题。
治疗精神性RAP的最初步骤是避免引起慢性疼痛的长期存在的不良社会心理因
素(例如长期缺课,不参加同伴的活动)鼓励参加适合小儿年龄的各种活动,减少依赖
性和增强自信心.如此有计划地帮助儿童在充分参加日常活动的同时控制或耐受症
状.然而由于父母不再把小儿作为特殊的,病态的小儿对待,各种症状在一段时间内
可能变得更严重,而后终于消失。
第二个步骤是与家庭合作,尽可能去除或减少不必要的紧张,帮助儿童用更有效
的方法对待不可避免的精神紧张.对涉及学校出勤率和活动的精神性RAP患儿有校方
人员参与极为关键.在校期间患儿可以在护士办公室休息,15~20分钟后当他愿意时
可以回到教室.必要时护士在获得医生同意后可给予患儿口服轻缓止痛药(如对乙酰
氨基酚).护士可以允许患儿打电话让父母亲中的一个来校,以鼓励他留在学校学习
.在典型情况下,病儿在治疗阶段的第一或第二周内会要求在护士办公室内逗留1次
或多次,然后逐渐减少。
除了偶尔使用非阿司匹林止痛药以外,药物是无效的,也不推荐用于精神性RAP
,而且用药可能会促使发生疑病观点或产生依赖性。
应安排定期随访时间(根据家庭需要可每周,每月或每两个月1次),直至症状消
退后再延续几个月.如果症状持续存在需要对小儿进行精神病科的治疗(有的报道中
提到50%的家庭需要进行这方面的治疗),尤其是患儿有抑郁或父母有长期的婚姻冲
突或严重精神障碍时.家庭难以接受非器质性疾病诊断或需要进一步检查(包括心理
学检查和对家庭影响的观察)时,患者需要住院.住院应有明确目的,时间应尽量缩短
,避免强化症状或造成主观症状的过度夸大。
器质性RAP通过治疗潜在的疾病来处理。
功能性RAP治疗,一旦已确认潜在的功能障碍,应指导改变习惯(如每天定时排便
)或改变饮食,给予适当的镇痛剂,以及对患者和家庭成员进行疾病教育。
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