母乳喂养的历史进程

　　从生物进化和生态平衡的角度爱看,母乳喂养是从哺乳动物起延续的基本生物学-生理现象。母乳喂养是子代娩出后第一个唯一适宜的营养源。在宫内发育阶段,胚胎是经消化道外(脐带)获得液体营养源(血液中所含的营养物)。分娩后,子代处于宫外发育环境,首先建立了消化道内液体营养(母乳喂养)。

　　人类对母乳喂养的认识和态度在历史上经历过若干不同的阶段。

　　从旧石器时代起的史前文物表明在早期人类历史中对母乳喂养的崇敬，因为没有一个人不是吸食母乳长大的。在犹太人的法典里明文规定：“新生儿必须哺乳24个月，不得提前断奶”。对于无法母乳喂养的婴儿则由奶妈喂养。

　　文艺复兴时期，由于美学原因上流社会妇女不愿自己哺乳，而聘用奶妈代自己哺乳。1700年仅有半数的英国妇女喂哺自己的孩子。为此,医生、教士、传道者、卫道士大力抨击奶妈风潮，主张母乳喂养是母亲天职，奶妈是危险的代用品，无法取代生母。德国和英格兰地区教会对不哺乳的母亲判有罪。把母乳喂养归于苛刻的道德标准中，宣称“拒绝哺乳的母亲在上帝的眼中是可憎的”。

　　17世纪荷兰共和时期，母乳喂养成为公民责任，是对国家作贡献。18世纪法国卢梭倡导达到社会改革目标的标志是是否进行母乳喂养。到了18世纪末，哺育母乳已经成为宗教般的狂热。1788年一群法国有钱的妇女成立“妈妈慈善机构”，被施善者的条件是“必须亲自哺乳”。这被称为“有钱女人控制贫穷女人的社会手段”。纳粹德国规定德国母亲必须按照固定时间喂奶，并且接受泌乳量的检查。直至今天澳大利亚“澳州哺乳母亲协会”受到政府强力支持，权势很大，产妇如果放弃喂哺母乳，必须签订同意书。母乳喂养的普遍和重要一直持续到二十世纪初。

　　20世纪40-70年代母乳喂养大落潮在美国首先出现，其主导原因是妇女走出家庭参加工作，哺乳成为累赘。恰逢婴幼儿奶粉研究与生产蓬勃发展，使那些有乳但又不想哺乳的职业妇女获得了安全的武器；加上厂商的巨额利润驱动促使他们刻意炒作，使喂食奶粉的人口激增。在学术界，美国妇产科的护理常规根本就不让母亲有选择喂食母乳的机会。20世纪美国文化也极端排斥哺育母乳。

　　1996年以前公开哺乳在美国是违法的，会遭到警察以猥亵暴露罪拘捕并判刑。美国至今是没有带薪产假和育婴假以及哺乳支持系统的唯一国家。美国女权运动的兴起，在母乳喂养问题上再次分化为两支，一派认为把哺乳定为妇女必尽的义务和职责，是对妇女权利和自由的桎梏，从而加以反对。另一派认为，妇女的职责就是生育，哺乳孩子。因此，反对奶粉。这些争论的政治化和利益驱动使得原本是自然-生物学过程和儿科学术问题陷入政治施压和行政纠缠的怪圈。凸显了美国商业文化的怪诞。

　　配方奶标准的形成

　　它乳喂养的初衷是人类为那些无法母乳喂养婴幼生存而探索出来的生态平衡举措。这也是古已有之的生态-文化现象。从大足石刻，阴山岩画，欧州文艺复兴和宗教绘画都有大量形象的表达。犹太教法典规定没有母乳可以使用动物奶，如羊奶和牛奶。巴斯德消毒法的出现，在学术上是一个里程碑式革命。使得牛奶变得更加安全，扩大了它乳喂养的普遍性。大大降低了婴幼死亡率，挽救了许多无法母乳喂养婴儿的生命。其历史意义和社会进步功绩功彪青史。

　　从十九世纪,儿科界就注重人乳与牛乳成分研究(3),1836年德国儿科医师SimonTF（4）对于配方粉的研究探索便是比照当时母乳分析的结果而制定的,这种目标一直延续到今天。配方粉添加维生素和营养素是随着营养学知识,分析化学技术和食品工业技术的发展及时跟进的。从添加维生素B,β-胡萝卜素到添加DHA,AA,其目标则是控制流行的营养不良或营养素缺乏,以期促进健康。

　　二十世纪中期国际组织高度重视婴幼儿配方粉的标准制定、生产管理、质量控制、市场准入、标签规范等问题。1963年联合国粮农组织（FAO）和世界卫生组织（WHO）成立了食品法典委员会，在国际食品法典委员会（Codex.CAC）中专门设置婴幼儿配方粉委员会

　　邀请儿科营养界的高级专家组成了国际专家组（International ExpertGroupIEG）来探讨这一问题。加入IEG的条件包括具备儿科营养研究的专门知识，并在解决儿科营养问题方面为国际性科学学会或咨询组织作出过贡献。营养状况良好的健康妇女所分泌的乳汁成分可以作为婴儿配方粉成分的指导，但成分构成上的大致相似性不足以作为婴儿配方粉安全性和充足性的决定因素或指标。人乳的成分有很大差异。另外，许多在人乳和配方粉中含量接近的特定营养素在生物利用率和代谢作用方面都表现出很大的差异。因此婴儿配方粉成分是否合适，取决于将其对配方粉喂养儿在生理（如生长模式）、生化（如血浆指标）和功能学方面（如免疫应答）的作用与健康的纯母乳喂养儿的相关指标进行比较。

　　尽管IEG得出结论的依据是以目前可得到的大量证据为基础的，但随着今后科学的发展，必须对婴儿配方粉的成分标准不断进行重新评估和订。IEG认为食品法典有义务定期对婴儿食品成分标准的合理性进行评估。

　　IEG建议在婴儿配方粉中添加新成分或加入大于现有配方粉成分中已知成分的标准限量时，应有广泛被认可的科研资料说明婴儿使用后的安全性、营养学益处和适宜性。由于越来越多的证据表明，婴儿的膳食成分对其短期和长期的健康和发育都有重要影响，IEG认为必须由独立的科学组织对支持婴儿配方粉成分改变超出现有标准的科学证据进行监督和评价，然后才能让这样的产品进入市场。

　　国际组织所以重视和严格规范婴儿配方粉的标准，是由于国际学术界把婴幼儿配方粉看成婴幼儿的“粮食”，而不是一般的“食品”。早期配方粉喂养死亡率高的主要原因是感染。早期造成感染的危险因素是奶类加工，冲调水和器械的不清洁。当公共卫生改进和加强消毒后，感染的发生大幅度降低，但不能像母乳喂养那样彻底控制。究其原因是配方粉缺乏母乳中所含的免疫活性物质和肽类活性物质。母乳中小分子量的物质近年来已陆续添加到配方粉中，但母乳中最具抗感染能力的蛋白质添加是长期扼制配方粉趋近母乳的瓶颈。配方粉面临的挑战是研制出和母乳一样具有抗感染能力的配方。


　　 特殊婴幼儿配方奶的标准制定

　　专家小组认为，对于早产儿-低出生体重儿而言，受到了胃肠道和肾脏系统发育的限制,配方奶是其获取营养的唯一来源。在评价早产儿配方奶中各种营养成分的含量时，没有把母乳做为首要的参照模型。对于早产儿母乳喂养的认识，专家小组的意见是，在对母乳进行强化，以满足婴儿营养需求量的前提下，母乳是早产婴儿最佳的营养来源。强化剂提供的各种营养物质与典型的适量母乳喂养应结合起来，以达到LSRO为早产-低出生体重婴儿推荐的营养量，而且每种营养物质不超过其最大限量，这种喂养方法没有副作用。专家组提示，在临床工作中使用纵向生长曲线来其指示最佳生长发育速度，据此来对各种可能导致疾病的生长发育不良情况进行临床判定。在使用纵向生长思路时，判读结果只须对50％的婴儿有效即可，该应用不应被理解为：所有用符合本报告推荐标准的配方奶喂养的婴儿都应达到该生长速度。

　　专家组建议使用预测营养成分需求的因子方法来估计营养需求，这种方法的原则是对一种营养成分的总需求等于被动损失量（如：尿液、粪便、皮肤所排泄的量）加上新组织生长所需营养量之和。各种需求的因子预测方法是根据大量早产-低出生体重婴儿和其它年龄组的数据建立的，并适用于这些人群。这些预测值可能包括对宫内增长率和增长百分率的估计。专家小组对因子方法的局限性也非常清楚。

　　在配方奶中，单一营养素及其浓度的最佳摄入量的确定，是一个动态的研究领域。专家小组对早产儿配方奶中各组分的规定了其含量范围，而不是一个特定的含量。在这些范围之内，能够满足需求而不会产生副作用。同样，对配方奶的标准，也需要明确最大含量和最低含量。临床经验及早产儿配方奶和强化母乳的喂养历史是考虑单一营养物质最低和最高含量的水平的因素。，专家小组推荐的配方奶中特定营养物质的最低含量即可满足早产-低出生体重婴儿的预计营养需求。同样，建议最大含量的目的是为了防止每天摄入过多的某种营养物质而导致潜在的危害。对特定营养物质所推荐的最低和最高含量之间的范围，足以确保满足婴儿生长发育的需要。临床研究结果以证明：用早产儿配方奶中的最低建议量喂养的早产-低出生体重婴儿，其营养状况好于以足月婴儿配方奶中的最低建议量喂养的同类婴儿。

　　在二十世纪六十年代以前，足月婴儿母亲捐赠的库存人乳一直是为早产-低出生体重婴儿提供营养的普遍方式。早产婴儿的母乳被定义为“早产婴儿乳”。早产婴儿乳中各成分的差异限制了其作为基本营养物质的唯一来源。早产儿母乳和足月婴儿母乳都不能提供充足的能量、蛋白质、钠、钙、磷及其它一些基本营养物质来满足婴儿类似于在子宫中的快速生长和正常发育的需要；其次，与足月婴儿不同，早产婴儿不能调节其摄入量以补偿其营养的缺乏。虽然普遍认为母乳是健康足月婴儿的理想食物来源，但对早产婴儿而言，未强化的母乳营养成分还有缺陷。除了坚持哺乳和提供足够的母乳供给有困难外，母乳中营养成分的变化和母乳的不足不能通过强化来完全解决。基于这些原因，早产-低出生体重婴儿需要早产儿配方奶作为额外的营养来源。

　　配方奶的潜在市场

　　目前，出院的婴儿通常找不到早产儿配方奶，而且这些奶粉在这个时候可能已经不适用。如果继续以早产儿配方奶喂养，可能会造成维生素A的过量吸收。出院后，早产-低出生体重婴儿可能用市场上营养含量介于早产儿配方奶和足月婴儿配方奶之间的一种配方奶喂养，这些奶粉常被称为“过渡”、“较大婴儿”和“出院后”配方奶。从二十世纪九十年代中期开始，这些配方奶的使用显著增加。但是，由于住院治疗和院外保健服务的衔接中断，以及适宜配方粉/奶的供应/指导脱节，许多出院后喂养早产儿-低出生体重婴儿就不可能得到特别的营养学方面的指导了，许多在院内治疗效果满意的婴儿，在出院后生长不良，丧失了住院治疗的成绩。

　　如有可能，早产婴儿母乳可以作为早产-低出生体重婴儿食物的组成部分。由于早产婴儿母乳缺乏一些基本的营养物质，特别是蛋白质和矿物质，不能作为营养物质的唯一来源，专家小组认为含有各种基本营养成分的最适宜的营养来源是含有文献报道过的各种营养组成的强化早产儿乳。然而，由于早产婴儿母乳的数量不够稳定，经常供给不足，专为满足早产-低出生体重婴儿需求而设计的配方奶可以作为统一而充足的营养来源，满足婴儿生长的需要。

　　配方粉的发展历史表明，作为控制营养不良的医学手段，由儿科医师研究的它乳（主要是牛乳,也有羊乳）改造,发展到配方粉的研制,一直在学术领域范围内不断延伸。构成了儿科营养学的重要内容,是儿科医师医学干预的一个基本手段。国际组织规范了婴幼儿配方粉标准制定，市场准入，标签管理，旨在保障使用婴幼儿的生命安全和健康发育。随着现代生活节奏加快，生活压力增加，早产儿和低体重儿增加，年轻一代喂哺认同变化，加强母乳喂养的工作需要从孕前营养准备开始。同时要正视其他喂哺方式存在和配方粉需求的现实。积极推进婴幼儿配方粉标准与国际标准接轨（包括队伍,论证方法,数据积累）,严格控制配方粉生产企业的质量标准(包括原料,加工,标签恩公)，严肃市场的准入和管理，加强对使用者的科学知识和方法的指导教育。

　　儿科营养学是近几十年来儿科学界迅速崛起的一个新的学术方向,它包含健康儿童与疾病儿童营养支持和儿童食品管理（10,12）。婴幼儿不同的喂哺方式是视病情而定的医学手段，就象肠道内、外营养一样。儿科医师必须熟悉配方粉的国际标准、使用方法和管理法规，详尽地向病人及其家长进行介绍和指导。这也是病人知情权的一部分。自上世纪八十年代起，我国儿科学界在儿科营养学领域内长期游离其外，造成儿科学界与此相去甚远。近年来，我国儿科学界近几年这方面的进展很快（9-12），在召开第三届亚洲儿科营养大会之际，在母乳喂养与它乳喂养领域加强知识、法规及适用技术的学习和普及，有利于我国儿科营养学术健康发展，造福广大婴幼儿身心健康成长。

    北京军区总医院八一儿童医院　休闲 宝 贝 网

编辑：芯蕊