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怀孕期 异位妊娠
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发布时间：2008-09-06 00:18:43
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一。属中医“妊娠腹痛”“胎动不安”“症瘕”等病范畴。随着异位妊娠发病率的升高，近年来临床观察所使用的各种非手术疗法均有一定效果。寻找一种简单、有效、成功率高、又无毒副作用的疗法，为治疗异位妊娠的近期目的。既往本病一经确诊，即行手术治疗，但手术创伤大，增加出血量，致孕妇体质下降且加重经济负担，故不易为患者接受。随着中医理论的发展及中西医结合方法的丰富，本病的保守治疗成功率大大提高，尤其近年来对本病的研究更加深入。
1 中药+米非司酮
米非司酮是近年用于药流的新药，且疗效已被肯定。米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素 (LH)下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。根据此机制将米非司酮用于异位妊娠，使异位之绒毛变性，引起胚胎死亡。与中药结合使用，可使胚胎剥离创面出血少，加速胚胎组织的吸收。马林治疗输卵管妊娠患者 17例，明确诊断后，以米非司酮25mg，每日2次口服，共3天，首次用量加倍。同时水煎服宫外孕号方(丹参、金银花、赤芍各15g，桃仁、乳香、没药各9g，三棱、莪术各6g)，15～29剂。结果在服完米非司酮的7-10天，HCG连续测定转阴，有15例在30—40d时，月经来潮，其质、量同前，经后妇科检查：附件上包块及压痛消失。B超复查子宫大小正常，双侧附件均未见异常。2例在HCG转阴后，因腹部受到冲击腹痛加剧，后穹窿穿刺见不凝血，立即行剖腹探查，见腹腔积血约200ml，一侧输卵管伞端有积血及新创剥面渗血，切除病变做病理报告，见坏死绒毛组织。周英惠宫外孕号方(丹参、赤芍、枳壳各 15g，桃仁、三棱、莪术各12g)为基本方杀胚，每日1剂，水煎服；并配合蜈蚣粉每日5g，冲服，服药至血β-HCG正常。同时加用米非司酮片25mgx 6片顿服，服药前后2h禁食。血β-HCG降至正常后采用中药内服加保留灌肠治疗。内服：丹参、赤芍各20g，枳壳15g，三棱、莪术、桃仁各12g，香附、红花、炮山甲各10g，每日1剂，水煎服。灌肠方药：三棱、莪术、桃仁各12g，香附、红花、炮山甲各10g，每日1剂，水煎100ml每晚睡前加温至39—40度保留灌肠，月经期停用。共治34例，治愈30例，无效4例。王建华治疗未破裂异位妊娠，每隔12h服米非司酮25mg，共6次；同时辅以中药：丹参、赤芍、香附各 15g，桃仁9g，红花、当归、天花粉各12g，三棱、莪术各6g，降香、土元、白芷各10g，坤草30g。痛剧者加甘草、元胡各10g；发热者加忍冬藤30g；每日1剂，最长疗程不超过30剂。结果23例中，治愈21例，2例失败。董陆平以米非司酮100mg，每日1次，连服3日，自服药日始每周2次测尿HCG，每周做1次B超检查，待尿HCG转为阴性，B超观察盆腔包块有缩小趋势时，用中药外敷以加速包块吸收。药物组成：大枫子15g，木鳖子15g，铜绿15g，大枣10枚去核，混合均匀，外加热敷或神灯照射，每日1次，每次20min。11例异位妊娠中，9例成功，2例失败改行手术治疗。王岚等采用中西医结合方法治疗本病：患者前后空腹2h，顿服米非司酮150mg，同时给中药丹参、赤芍各15g，桃仁9g，三棱、莪术各6g，每日1剂，水煎分早晚次温服。治疗1w后复查血β—HCG和B超检查，共56例，痊愈52例，无效4例。
2 中药加5-氟尿嘧啶(5-FU)
5-FU是一种滋养细胞高度敏感的药物，可阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，因此，应用5-FU治疗宫外孕使绒毛变性、坏死，达到杀胚胎的作用。5-FU不仅能杀死胚胎组织，而且又不破坏输卵管组织，可保持输卵管通畅，故适合于未破裂型、流产型输卵管妊娠，及迫切要求保留生育能力的患者。配合中药以活血化瘀、消症散结为原则，可杀死孕卵，促进包块吸收。曹保利对早期异位妊娠患者以每日5-FU 10—15mg／kg，加入5％葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注6—8h，连用6—8d，加服中药活络效灵丹加减：丹参20g，赤芍、桃仁各12g，乳香、没药各10g，如有包块或孕卵仍存活者加三棱10g，莪术10g，蜈蚣1条，牛膝 10g；如出现恶心呕吐、食欲不振、小腹疼痛等症状，可加陈皮、半夏、鸡内金、生蒲黄或元胡等，每日1剂煎服。连服14— 21d。用药过程中严密观察病情，并隔日复查HCG 1次，每周复查B超2次，如病情有变化应及时处理。共治36例，治愈 24例，有效9例，无效3例。邱笑琴治疗该病，采用5- FU500mg加入5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注4-6h滴完，连用5—7d，配合活血化瘀，消症杀胚，内服中药丹参9g，三棱、莪术、川楝子各15g，赤芍、黄芪、没药、元胡各12g，桃仁、大黄各9g，同时加天花粉、蜈蚣杀胚。103例中治愈92例，治愈率89．3％，11例在治疗过程中发生腹剧痛，估计出血> 300ml而手术，治愈病例中，5—FU最小用量2．5g，最大用量6g，血β-HCG 1w内降至正常46例，2w内降至正常39例，3w内降至正常7例。汪莉芳对该病给予5-FU结合中药益气、活血破瘀、杀胚治疗以5-FUl00mg加5％葡萄糖500ml静脉滴注，6—8h滴完，每日1次，连用5d为1疗程，停药3d，若HCG未转阴性，再行第2疗程，一般2个疗程即可。化疗期间根据病情给予补液、抗感染、止血等对症支持疗法。并内服加减宫外孕汤：丹参20g，赤芍、桃仁、红花各15g，当归尾、地鳖虫、川芎各 10g，川牛膝15g，生黄芪20g，蜈蚣2条，天花粉10g，水蛭5g。并辅以大黄1份，芒硝3份，麝香少许，混合敷于包块位置，7d为1个疗程，用至临床症状、体征消失。如证实胚胎已灭活，则去蜈蚣、天花粉、水蛭。每日1剂，水煎，分2—3次服。治疗28例，全部治愈，住院时间最短7d，最长25d，平均住院14．5 d。刘莉以丹参、桃仁、赤芍、乳香、没药、三棱、莪术、蜈蚣等为基本方，随证加减，每日1剂，早晚分服至血、尿HCG降为正常，其中蜈蚣为3～5条研成粉另包，用汤药送服：在初用中药治疗同时，给予5—FU10mg／(kg·d)加入5％葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，6—8h滴完，5d为1个疗程。停药3d后复查血、尿HCG，若仍无明显下降，即1w后可重复用药1个疗程；若血、尿HCG有所下降，即仅需继续服中药观察至痊愈： 63例该病患者，有效52例，占82．54％，无效11例，占17．46%，住院天数最长44d，最短8d。
3 中药加甲氨喋呤(MTX)
MTX是一种对滋养叶细胞肿瘤高度敏感的化疗药，可以抑制滋养叶细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收，是目前国内外公认的有效杀胚药物；但MTX有一些显著的副作用，如消化系统的胃肠道炎、腹泻、便血、骨髓粒细胞系统甚至全骨髓抑制，肝、肾功能损害等，配合中药能有效提高杀胚散结能力，又降低胃肠道反应，促进输卵管、卵巢功能恢复。连方等借助选择性输卵管插管技术，向输卵管妊娠囊表面注射MTX，并于输卵管注药术后每日口服异位汤(丹参、桃仁、赤芍、三棱、莪术、红花、金银花等组成)，连续服25d；每日静脉滴注丹参注射液16ml加入5％葡萄糖液500ml中，连续10d为1疗程，共用2个疗程。结果10例输卵管妊娠患者，8例治疗成功，2例治疗失败，改行手术治疗。王建华以MTX50— 70mg／平方米单次注射，MTX用量一次超过100mg者，用药后6h肌肉注射甲酰四氢叶酸6mg解毒，用药后第3d胎心搏动未消失或用药后第9d血β-HCG值未降，给予第2次同样剂量的MTX化疗；在用MTX的同时加用于载几教授自拟的宫外孕Ⅱ号方：丹参、柴胡、赤芍各15g，桃仁9g，三棱、莪术各3—6g，每天 1剂，水煎分2次服，1个月为1个疗程；如输卵管妊娠包块未完全吸收，可服3个疗程，但后2个疗程为每2dl剂。共治疗 50例，治愈49例，失败1例；血β-HCG降至正常时间为10— 49d，包块完全吸收时间为0．5—6．5个月；双侧输卵管通畅41例，双侧不通4例，患侧通畅3例，对侧通畅1例，治疗后1- 30个月宫内妊娠40例，治疗后再次输卵管妊娠2例(治疗后 4—36个月)。魏煊等以自拟止孕散合MTX肌肉注射治疗本病，方法：应用MTX肌肉注射，15mg／d，5d后改为20mg／d，再用5d：口服止孕散；丹参30g，赤芍、白芍各18g，三棱、莪术各 10g，黄芪24g，党参20g，天花粉18g，蜈蚣3条，半夏、茯苓、白术各12g，没药、蒲黄、元胡各10g，五灵脂18g，砂仁4．5g，每次 200ml，每日2—4次口服，10d为1个疗程；观察2—3个疗程，共治疗43例，治愈29例，占67．5％，有效13例，占30．2％，无效1例，占2．3％。钱佐梅等以MTX单次肌注并结合大黄、芒硝外敷少腹治疗该病。方法：MTX单次肌肉注射量为 50mg／平方米 ，不用甲酰四氢叶酸解毒，治疗期间禁饮酒及性生活，禁服含叶酸类的维生素制剂，注射用药后24h开始采用中药外敷下腹部，药用大黄30g，芒硝120g，辗碎装入12cm×12cm布袋内，直接置于患侧腹部，药袋2—3d更换1次，直至包块消失。用药后隔日查尿HCG，1w查血β-HCG及B超，如1w血β-HCG未转阴，且较治疗前值下降≥15％，则再次肌肉注射，剂量同第1次，2w再复查血β-HCG及B超。20例中治愈18例，治愈率达90％，其中用药1w后尿HCG及血β-HCG转阴2例。B超检查：包块用药后1w消失10例，2w消失4例。高颖以宫外孕汤(当归、赤芍、天花粉、红花、桃仁、制乳香、制没药、元胡、三棱、莪术、甘草等量)水煎服，每日1剂，连服 10d。服药的第1d给MTX 50mg／平方米肌肉注射，45例患者中，有 42例保守治疗成功，成功率93．33％：其中血β-HCG周内下降正常水平12例，2w内下降正常水平20例，3w内下降正常水平10例，失败3例，行手术治疗，术中发现3例均为输卵管妊娠破裂，并有活动性出血。
4 其他方法
何平亚对本病患者以天花粉蛋白注射液结合中药保留灌肠治疗，具体方法：对天花粉蛋白注射液皮试无过敏者予 1．2mg臀部肌肉注射，在注射前0．5h肌肉注射地塞米松5mg，用药后48h卧床休息。口服强的松10mg，每日3次，共21d。在注射天花粉蛋白5d后予中药：桃仁、丹参各15g，蒲公英、鱼腥草、鸭跖草、红藤各30g，浓煎至100—150ml，保留灌肠，每日 1剂，患者排便后左侧卧位，药液保持40℃后用5号导尿管插入肛门内约15cm上接1次性输液器，滴速为60—80滴／min。 125例用药后经临床观察，119例腹痛逐渐缓解消失，阴道出血逐渐停止，在用天花粉蛋白注射液10-25d B超复查，其中 78例一侧附件混合型包块消失，41例附件包块明显缩小。注射后每周复查血β-HCG，其中31例在用天花粉蛋白后7d正常，54例在第14d正常，34例在第21d达正常，证实用天花粉蛋白结合中药保留灌肠治疗异位妊娠，其中119例治愈，有效率达95．2％。
谢云以清热活血化瘀治疗宫外孕收到满意效果：药用生地30g，丹参30g，炮山甲15g，泽兰10g，香附12g，三棱10g，当归15g，公英30g，丹皮12g，赤药15g，枳壳15g，牛膝12g，连翘30g，桃仁、红花各10g，乌药10g，每日1剂，服7剂后，阴道已无出血，腹痛大减，且服药有效在原方基础上略有增减，生地30g，丹参30g，枳壳10g，当归15g，三棱10g，红花8g，香附 10g，炮山甲15g，熟地30g，太子参30g，泽兰10g，每2dl剂，服3剂后，腹痛消失，复查B超附件，未见明显异常，病愈。佘艳丽等采用中药以祛瘀活血方药活络效灵丹加减：丹参15g，乳香12g，没药6g，桃仁9;每日1剂，水煎服。配青霉素、甲硝唑抗感染药物及物理疗法。疗效标准：包块消失，尿妊娠及 HCG试验为阴性，彩超子宫附件无异常，结果32例患者中治愈16例，显效8例，有效4例，无效4例，总有效率为87．5％。高杨以“中药二联法”治疗30例，具体方法：①口服少腹逐瘀汤加减：丹参20g，桃仁10g，赤芍15g，三棱12g，茴香6g，干姜10g，元胡12g，当归20g，川芎15g，肉桂6g，蒲黄10g，五灵脂 10g，黄芪30g，三七参6g;未破损期加天花粉30—50g，莪术 20g。破损期出血量多，大汗出者加人参、五味子、麦冬。若汗出肢冷，血压下降者加人参、附子以回阳救脱，益气敛阴；如有再次出血倾向者加重黄芪，人参用量以补气摄血；素有白带多，伴随痛者加川续断、芡实，去三棱、茴香、干姜；包块型加重三棱、莪术用量，每日1剂，水煎2次，取浓汁约400ml远食服。病情危重者积极配合西药升压、吸氧或输血等必要的抢救处理，同时做好手术准备。②肛滴中药方：乳香12g，没药15g，艾叶10g，透骨草20g，泽兰20g，大黄15g，芒硝12g，枳实12g，厚朴10g，黄柏10g，血竭6g(研末冲入)，每日1剂，水煎2次，取汁约400ml，分2次经肛门直肠滴入，40-50滴／min，10d为1个疗程。本组30例中，10例采用内服中药，10d后病情稳定，腹痛减轻，阴道出血停止，包块缩小，血HCG下降，20例采用中药内服及肛滴二联法，早6点，下午4点，中药内服，中午12点，晚10点肛滴，1w后症状消失，腹痛明显好转，阴道出血停止，包块缩小，血HCG定量恢复正常，2个月内月经恢复。王瑞芳等以内服加灌肠：内服予宫外孕IIIK与方：丹参、亦芍各15g，桃仁、三棱各6g，莪术6—10g，紫草45—100g，生山楂 15g，黄芪30g，每日1剂，水煎分3次服。同时予宫外孕灌肠方：丹参、忍冬藤、白花舌蛇草各30g，赤芍、香附各15g，桃仁 9g，三棱6g，莪术5—10g，紫草100g。每日1剂，水煎3次混匀浓缩至150ml，睡前低位保留灌肠。并予输液：5％葡萄糖注射液250ml加复方丹参注射液20ml静脉滴注，每日1次；5％葡萄糖注射液500ml加双黄连注射液3g静脉滴注，每日1次。 30例患者中，治愈24例，显效6例，尿HCG转阴时间最短用药3d，最长用药9d。
综上所述，中西医结合治疗异位妊娠，虽然方法各异，但均采用西药杀胚，再配合具有杀胚、活血化瘀、消症散结的中药，可弥补西药的不足，使之更加完善。中西医结合治疗异位妊娠，为该病的非手术治疗提供了经验，但保守治疗往往疗程过长，一般在2w以上，如何缩短疗程，寻找快速有效的方法，有待进一步研究探索。(医学综述：6：369；2002）
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